Recensioni flutamide per il cancro alla prostata

Tumore alla Prostata: nuovi farmaci ormonali orali pre-chemioterapia

Resezione transuretrale del video adenoma prostatico

Il medico di famiglia ne segue gli accertamenti e viene spesso chiamato a partecipare alla prescrizione e al monitoraggio degli effetti delle terapie su proposta dello specialista. Si tratta di una situazione delicata che richiede particolare attenzione, soprattutto nella fase del trattamento, per ottimizzare i risultati terapeutici ed evitare i recensioni flutamide per il cancro alla prostata rischi.

Scenari clinici Delle tre condizioni di androgenizzazione sopra menzionate, in genere è l'irsutismo reale o percepitoche spinge spesso le donne a consultare il medico. Si indica come irsutismo la presenza di peli terminali in sedi di tipica pertinenza androgenica quali il mento, il labbro superiore, il dorso, il torace l'avambraccio e la coscia; il termine non comprende la recensioni flutamide per il cancro alla prostata di lanuggine o peli chiari vellutati o la presenza di peli in sedi non androgeno-dipendenti la gamba oppure la nuca e la fronte : in queste sedi si parla di ipertricosi.

Con minore frequenza il medico è chiamato a trattare un'acne persistente o la caduta di capelli. Le tre condizioni possono variamente coesistere e accompagnarsi ad altri problemi quali, in ordine di frequenza, disturbi mestruali, sovrappeso, galattorrea e, con l'aumentare dell'età, iperglicemia, ipertensione, problemi cardiovascolari 1,2.

Irsutismo, acne e alopecia sono riconducibili ad un effetto eccessivo degli androgeni sui recettori periferici e possono essere la spia di una patologia endocrina, raramente anche grave 2,3. Poiché questi dati sono rilevabili solo con metodiche di indagine molto avanzate e difficilmente perseguibili, nella maggior parte degli accertamenti di routine si giunge alla diagnosi di "irsutismo idiopatico", cioè di eccesso di peli in donne con normale funzione ovulatoria e livelli normali degli androgeni circolanti 2.

L'iperproduzione di androgeni è riscontrabile anche nel corso di iperprolattinemia o di tumori androgeno-secernenti, ma si tratta di condizioni rare e caratterizzate, nel recensioni flutamide per il cancro alla prostata caso da galattorrea-amenorrea, nel secondo da una evoluzione clinica molto veloce 1.

Negli ultimi anni è stata dimostrata l'importanza di anomalie ritenute esclusivamente di pertinenza "metabolica" nella genesi di disturbi da androgenizzazione cutanea A livello dei diversi recettori cutanei per gli androgeni è stato individuato e descritto un effetto di amplificazione dell'effetto androgenico legato alla attivazione di fattori di crescita locali dipendenti dall'insulina o dall'IGF-1 insulin like growth factor-1 5.

L'interferenza con l'attivazione di questi sistemi periferici mediante approcci farmacologici o comportamentali, rappresenta una possibilità terapeutica in più a disposizione del medico e della paziente 1. In tutti i casi si tratta di condizioni croniche, che porteranno la paziente a doversi confrontare più volte col disturbo, magari con diverse problematiche aggiuntive, come anomalie mestruali o il desiderio di fertilità oppure semplicemente l'esigenza di recensioni flutamide per il cancro alla prostata.

Scenari clinici. Irsutismo-acne-alopecia senza iperandrogenismo forme "idiopatiche" o da ipersensibilità recettoriale. Micropolicistosi ovarica eventualmente correlata a resistenza all'insulina : spesso con oligomenorrea-sovrappeso. Iperplasia surrenalica da deficit enzimatico solitamente deficit della idrossilasi. Principi generali di terapia La riduzione della produzione di androgeni e l'impiego di antagonisti recettoriali, rappresentano i cardini di ogni terapia anti-androgenica.

Il trattamento degli stati di androgenizzazione nella donna richiede interventi di lunga durata per la lentezza della comparsa dell'effetto terapeutico e, soprattutto, per la natura del problema che non viene risolto definitivamente e tende a ripresentarsi dopo la sospensione della terapia. Stupisce a questo riguardo la mancanza di studi a lungo termine e, soprattutto, la scarsità di dati sulla influenza della terapia sulla storia naturale del disturbo.

In pratica non sappiamo se, dopo la sospensione della cura, la recidiva si sviluppa riportando la paziente allo stesso livello recensioni flutamide per il cancro alla prostata cui si sarebbe trovata senza trattamento, oppure se l'interferenza delle cure coi sistemi enzimatici dei recettori periferici si traduce comunque in un beneficio che riduce la gravità sintomatologica della recidiva post-sospensione rispetto a quanto si sarebbe osservato se la paziente non fosse stata trattata.

Poiché la donna deve essere seguita per lungo tempo, è ipotizzabile che una stessa paziente, in diverse epoche della vita, possa avere differenti esigenze sul controllo di acne, irsutismo o alopecia. Non meraviglia quindi che una donna possa essere trattata per lo stesso problema con approcci diversi, ugualmente corretti.

Trattamento topico o sistemico? Acne, irsutismo ed alopecia non presentano il medesimo profilo di risposta alle terapie sistemiche o locali.

Per l'acne sono possibili ottimi risultati con terapie non ormonali sia topiche che sistemiche, ed il ricorso ad antiandrogeni, solitamente efficaci a basse dosi 7è da limitarsi alle forme con iperandrogenismo o a quelle refrattarie agli altri trattamenti 8. Nell'alopecia androgenetica, i trattamenti con antiandrogeni sistemici forniscono risultati meno soddisfacenti rispetto a quelli ottenibili nel trattamento dell'irsutismo e dell'acne 9. L'applicazione topica di ketoconazolo, pur molto diffusa nella pratica, è supportata da studi di recensioni flutamide per il cancro alla prostata discutibile Se la terapia medica assume un significato essenzialmente estetico, è importante impiegare farmaci ad elevato indice terapeutico, iniziando, se possibile, da recensioni flutamide per il cancro alla prostata meglio tollerati ed avendo la massima cura di informare la donna delle finalità del trattamento.

Il processo diagnostico-terapeutico per le manifestazioni di androgenizzazione nella donna di solito è avviato su richiesta della donna stessa che avverte un disagio estetico indotto dall'irsutismo. Sorprende come, a fronte di un numero elevato di pazienti potenzialmente elegibili al trattamento, vi siano pochissimi studi metodologicamente validi, non sufficienti per potere allestire per ogni farmaco una meta-analisi o una revisione sistematica con dati utili per l'applicazione clinica.

Tale effetto viene ottenuto sia tramite la diminuita produzione di androgeni ovarici recensioni flutamide per il cancro alla prostata mediante l'incremento della globulina epatica SHBG che lega gli ormoni steroidei e che riduce la quota libera attiva degli androgeni.

Entrambe queste azioni sono riscontrabili alle dosi contraccettive comunemente impiegate, anche con dosi ridotte di etinilestradiolo 4. Le preparazioni più efficaci oltre al ciproterone acetato, che verrà trattato successivamente sembrano essere quelle che contengono progestinici di terza generazione desogestrel, gestodene oppure la formulazione basata sul drospirenone, ma tutti i preparati a basse dosi di estrogeno forniscono risultati soddisfacenti 16 - E' consigliabile, comunque, scegliere preparazioni contenenti progestinici non androgenizzanti, escludendo quindi i classici derivati del nortestosterone levonorgestrel, noretindrone che possono trasformarsi in metaboliti con effetti androgenizzanti.

Per tale indicazione sono sufficienti basse dosi serali di betametasone o desametasone 0,50 mg che portano alla normalizzazione recensioni flutamide per il cancro alla prostata livelli di androstenedione e DHEAs, senza sopprimere completamente la produzione di cortisolo e senza causare i tipici effetti indesiderati della terapia steroidea.

Nonostante l'azione sugli androgeni circolanti, con frequente risoluzione delle eventuali turbe mestruali, i risultati clinici della terapia corticosteroidea sui segni di iperandrogenismo risultano spesso poco appariscenti, probabilmente per un effetto di agonismo parziale espletato a livello dei recettori periferici per gli androgeni.

Nei paesi anglosassoni dove recensioni flutamide per il cancro alla prostata di antiandrogeni agli inizi è stato scoraggiatonel recente passato i glucocorticoidi sono stati spesso utilizzati anche nelle pazienti affette da iperandrogenismo ovarico 20per l'effetto di riduzione dei livelli complessivi di androgeni. Più recentemente, per tale indicazione, i corticosteroidi sono stati ampiamente sostituiti dagli antagonisti recettoriali specifici che recensioni flutamide per il cancro alla prostata un indice terapeutico più favorevole.

A questa azione si aggiunge un effetto agonista parziale sui recettori per i glucocorticoidi, di potenziale interesse clinico 22 I risultati terapeutici sono evidenti sui segni cutanei di androgenizzazione acne, irsutismo, alopecia e meno significativi sulla statura definitiva nei casi di precocità sessuale In Italia, il farmaco è in commercio dal Androcur con l'indicazione "terapia del carcinoma prostatico androgeno-dipendente", a cui si sono successivamente aggiunte "le deviazioni sessuali nel maschio".

Non sono invece previste le indicazioni terapeutiche "acne, irsutismo, androgenizzazione nella femmina", pur supportate da studi ben condotti 2829dai risultati di una recente revisione Cochrane e da un'ampia esperienza internazionale 30 Le compresse da 50 mg sono state affiancate dalla formulazione iniettabile Depot da mg e dalle compresse da mg A motivo dell'importante azione progestinica e della potenziale de-mascolinizzazione di un feto maschio, tutti gli studi effettuati nella donna hanno considerato schemi terapeutici che garantissero un effetto anticoncezionale.

Per l'effetto progestinico, il ciproterone deve essere somministrato in associazione a dosi adeguate di estrogeni e questa caratteristica non ha consentito finora l'allestimento di formulazioni a basso dosaggio estrogenico Vista la scarsa efficacia delle formulazioni a basso dosaggio di ciproterone sull'alopecia e sull'irsutismo grave, si tende ad utilizzare la formulazione a dose maggiore Questa scelta è motivata dalla lunga emivita del farmaco che, somministrato negli ultimi recensioni flutamide per il cancro alla prostata del ciclo, a dosi di 12,5 mg ed oltre, non consentirebbe una adeguata ritmicità mestruale.

Nell'ambito degli schemi terapeutici dell'iperandrogenismo, gli effetti indesiderati sono modesti e includono tensione mammaria, sensazione di gonfiore, depressione, disinteresse sessuale. Oltre alla già citata polimenorrea in monoterapia, gli effetti indesiderati dello spironolattone comprendono nausea, tensione mammaria con possibile galattorrea e depressione. I benefici risultano clinicamente modesti, sono più evidenti sull'acne, per cui lo spazio ragionevolmente accettabile oggi per la cimetidina è come seconda scelta nel trattamento simultaneo di iperandrogenismo e patologia ipersecretiva.

Gli effetti antiandrogeni risultano evidenti dopo mesi di somministrazione orale di mg al giorno La recensioni flutamide per il cancro alla prostata tossicità epatica ne limita l'impiego clinico come antiandrogeno alle sole pazienti nelle quali si rendano necessarie contemporaneamente una terapia recensioni flutamide per il cancro alla prostata e una antiandrogena, ma con un monitoraggio attento della funzione epatica e surrenalica.

Il farmaco, la cui indicazione è il trattamento del carcinoma della prostata alla dose di mg 3 volte al giornoviene spesso prescritto per il trattamento dell'irsutismo e dell'alopecia nella donna. A supporto di questo impiego esistono numerosi studi che, tuttavia, presentano i limiti già citati 48 Negli studi comparativi, la flutamide ha dimostrato una efficacia superiore rispetto alla finasteride 50soprattutto alle dosi di e mg Per il rischio comune agli altri antiandrogeni recettoriali di femminilizzazione di feto maschio, deve essere adottata una efficace contraccezione qualora la paziente abbia una vita sessualmente attiva; i contraccettivi orali svolgono un'azione sinergica con la flutamide nel controllo dei sintomi di iperandrogenismo.

Gli effetti indesiderati della flutamide sono principalmente gastrointestinali, in particolare nausea e diarrea. Del farmaco è conosciuto da tempo anche il potenziale effetto epatotossico, che si manifesta inizialmente con un aumento degli indici di citolisi epatica, di solito reversibili con una diminuzione della dose o l'interruzione della terapia, ma occasionalmente sono stati registrati casi di epatite tossica e ittero colestatico, alcuni dei quali fulminanti e con esito fatale Uno studio comparativo non ha, tuttavia, mostrato una chiara superiorità rispetto alla flutamide o al ciproterone acetato Il farmaco, introdotto nell'uso clinico con l'indicazione per l'ipertrofia prostatica, è stato studiato in situazioni di androgenizzazione cutanea 57 - I risultati degli studi non sono univoci 61verosimilmente a causa della non uniforme disposizione dei recettori periferici diidrotestosterone-dipendenti oppure per il polimorfismo dei sistemi 5 alfa-reduttasici sensibili alla finasteride.

Gli schemi terapeutici prevedono la somministrazione di 5 o 2,5 mg di finasteride per almeno mesi, ma i risultati sembrano essere inferiori a quelli ottenuti con spirolattone, flutamide o ciproterone Il farmaco è stato recentemente proposto nella terapia della sindrome dell'ovaio policistico ove il difetto della risposta recettoriale all'insulina gioca un ruolo patogenetico determinante 64 - La somministrazione di 1.

Gli effetti clinici sui segni cutanei di iperandrogenismo risultano significativi e, anche se richiedono almeno 6 mesi per diventare apprezzabili, a 12 mesi sono addirittura superiori a quelli conseguiti con l'impiego della classica associazione estrogeno-ciproterone a bassa dose I risultati migliori si ottengono nelle recensioni flutamide per il cancro alla prostata coi livelli di insulina più elevati 75ma buoni risultati sono stati descritti anche in assenza di obesità o grave resistenza all'insulina Gli effetti indesiderati della metformina sono essenzialmente gastrointestinali nausea, ipermotilità intestinale e vengono minimizzati iniziando il trattamento con basse dosi, con aumenti graduali nell'arco di settimane, sino a raggiungere la dose di 1.

Non recensioni flutamide per il cancro alla prostata state segnalate fino ad ora reazioni gravi di acidosi lattica come per l'altra biguanide, la fenformina, per questo ritirata dal commercio. L'impiego in gravidanza, anche se i dati sono limitati, non è stato finora associato a problemi di teratogenicità Fatte salve le dovute riserve ed attenzioni per il nuovo utilizzo di un farmaco sul quale non esiste ancora una indicazione ufficiale o una esperienza di lunga durata 78la metformina rappresenta per questi motivi un importante presidio nella terapia delle condizioni di androgenizzazione associate ad iperinsulinismo, specialmente se si vogliono ottenere risultati sulla regolarità mestruale e sulla fertilità.

La riduzione della quota di androgeni liberi mediante l'incremento della proteina legante SHBG indotta dall'estrogeno rappresenta un effetto sinergico tendente a migliorare i sintomi di androgenizzazione. Come già descritto esistono in commercio formulazioni contenenti l'etinilestradiolo ed il classico ciproterone acetato oppure un progestinico antialdosteronico, il drospirenone, che esercita un'azione di agonismo parziale sul recettore per gli androgeni.

L'associazione di contraccettivi contenenti drospirenone e spironolattone dovrebbe essere evitata per il potenziale rischio di iperpotassiemia. In queste circostanze risulta utile la somministrazione di antiandrogeni, tenendo ben presente che la correzione dell'iperandrogenismo riporta la paziente ad un normale rischio di gravidanza.

Si tratta di provvedimenti terapeutici ad elevato impatto e con basso indice terapeutico che richiedono necessariamente una terapia estrogenica di sostegno per il grave rischio osteoporotico Conseguentemente sono stati effettuati studi che hanno analizzato gli effetti della associazione tra metformina ed antiandrogeni. La somministrazione di mg di flutamide e 1. La prescrizione e le normative Se la valutazione e l'accertamento degli stati di androgenizzazione iniziano spesso dall'ambulatorio del medico di famiglia, il percorso prescrittivo parte normalmente dalla visita specialistica endocrinologo, ginecologo, dermatologo per poi tornare al medico di medicina generale, magari per la trascrizione della ricetta sul modulario SSN.

Nel D. I glucocorticoidi secondo la scheda recensioni flutamide per il cancro alla prostata sono regolarmente prescrivibili in categoria A quindi rimborsabili dal SSN per l'iperplasia surrenale, e quindi per le forme di iperandrogenismo ad essa riconducibili, mentre sono chiaramente escluse le forme di androgenizzazione come la micropolicistosi ovarica, per le quali i glucocorticoidi erano frequentemente prescritti in passato.

Nel caso di tutte le altre terapie considerate, la prescrizione negli stati di androgenizzazione della donna risulta esclusa dalle indicazioni terapeutiche. Il medico di famiglia e lo specialista si trovano pertanto nella impossibilità normativa di prescrivere questi prodotti alla donna non soltanto di indicarli come concedibili in fascia A.

La prescrizione di ketoconazolo, cimetidina, metformina, LH-RH analoghi, tiazolidindioni e spironolattone è possibile nella donna, ma la scheda tecnica non prevede le condizioni di androgenizzazione.

Con l'eccezione dei pochi farmaci succitati, la maggior parte delle prescrizioni di antiandrogeni risulta fuorilegge e pertanto perseguibile. Il problema pratico da affrontare risiede nell'individuare una strategia percorribile di prescrizione di terapie antiandrogeniche. Cercando di contestualizzare le strategie prescrittive alla problematica specifica della prescrizione di antiandrogeni nella donna, i riferimenti alla "diretta responsabilità" del medico devono prendere in adeguata considerazione principalmente i rischi connessi alla gravidanza, recensioni flutamide per il cancro alla prostata anche alla potenziale tossicità epatica connessa all'impiego di flutamide e ketoconazolo ed all'osteoporosi derivante dalla somministrazione degli analoghi LH-RH.

Due parole sulla cosmesi e dintorni. Proposte alternative non farmacologiche per l'irsutismo. In aggiunta o in alternativa alle terapie ormonali, le donne che lamentano irsutismo frequentemente ricorrono a procedure cosmetiche per la rimozione periodica dei peli. Le tecniche a strappo, sia con pinzetta che con ceretta, dovrebbero recensioni flutamide per il cancro alla prostata limitate il più possibile per la frequente comparsa di follicoliti.

Il farmaco agisce come inibitore irreversibile dell'ornitina decarbossilasi, un enzima fondamentale nei processi di crescita del pelo. I peli nelle aree trattate non vengono rimossi, ma subiscono una miniaturizzazione ed un rallentamento nella crescita, diventando meno visibili.

Negli Stati Uniti, la FDA ha approvato la commercializzazione dell'eflornitina con l'esclusiva indicazione dell'irsutismo in sede facciale al fine di minimizzare la possibilità di un assorbimento sistemico, ma non esistono motivi per ritenere che il prodotto non sia attivo in altre sedi. La crema viene applicata due volte al giorno e tenuta in sede per 4 ore prima di essere rimossa: i primi risultati si osservano dopo almeno 8 settimane di trattamento.

Laddove non si notassero benefici entro 4 mesi di applicazione, gli autori consigliano di interrompere il trattamento. Da qualche tempo hanno avuto notevole diffusione le tecniche di depilazione mediante laserterapia locale, finalizzata ad indurre un danno termico ai follicoli senza arrecare danno ai tessuti circostanti fototermolisi selettiva.

Si tratta di tecniche relativamente recenti i primi studi recensioni flutamide per il cancro alla prostata agli anni '80, ma le apparecchiature laser sono entrate nell'uso routinario alla fine degli anni '90finora oggetto di studi di modeste dimensioni, e metodologicamente discutibili.

I laser utilizzati possono essere suddivisi in tre categorie in base recensioni flutamide per il cancro alla prostata tipo di luce impiegato [sorgenti a luce rossa rubinosistemi ad infrarosso alessandrite, diodi semiconduttori o neodymiumsorgenti a luce pulsata intensa], ma tutti producono risultati simili.